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金融知识普及月 | 守法明信，反诈防骗，你我在行动！

大学作者：保险职业学院 2021-09-26 17:20:52

近年来，伴随着保险服务业的发展壮大，各类保险欺诈行为频发，严重侵害消费者利益，加大了保险公司经营风险，破坏了市场公平秩序和行业良好形象，威胁金融系统安全及社会诚信体系构建。

周晓楠

中国太平洋人寿保险股份有限公司副总经理、合规负责人、首席风险官

一、什么是保险欺诈

保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。

二、保险欺诈的危害

保险欺诈直接侵害了保险消费者的合法保险权益。保险欺诈不法分子不仅非法占有了属于全体投保人共同所有的保险资金，还可能导致消费者失去获得保险服务或保障的机会；保险欺诈还增加了保险机构正常赔付支出，侵蚀了保险机构效益，同时侵害了广大诚实守信保险消费者的合法权益。

三、常见保险欺诈类型

（一）故意制造保险事故

常因欠巨额债务，为骗取保险公司高额的理赔保险金，通过故意造成被保险人的死亡、伤残等意外事故，作案预谋性强，手段残忍，是严重违法的保险欺诈和犯罪行为。

（二）冒用他人名义

通过利益诱惑从新农合参保人及其近亲属除借取参合证、身份证、银行账号等资料后，再伪造异地就医材料进行报销，骗取新农合及大病保险理赔资金，并利用农村熟人社会的特点扩大作案面。

（三）伪造意外事故

常通过医院关系非法获取和购买患者病情资料，后说服患者家属合作，并许以利益分成，以患者为被保险人投保大额意外人身伤害保险，待病人医治无效死亡后，伪造成交通、猝死等意外事故骗取赔款。

（四）先出险后投保

常见于意外伤害保险，保额较高。具体手段上利用意外发生的事故的外来性、突发性等特点，将本来投保前发生的事故伪造成投保后发生的事故，再提供与实际情况不符的死亡证明等资料索赔。

（五）带病投保

在投保前即发现罹患某种疾病，后违反告知义务带病投保，利用目前国内省外就医不能实时结报的漏洞，伪造虚假病历材料骗取理赔款，多发生于投保后短期出险的重大疾病保险等。

（六）虚构或夸大保险事故

常利用本人或家属名义，通过网销、电销、个人代理等渠道在保险公司投保医疗保险，利用与医生相熟的关系，虚构或夸大本人及亲友的病情，再采取虚构病情或住院实施等手段向保险公司申请理赔。

四、保险欺诈的法律责任

（一）《中华人民共和国刑法》第一百九十八条规定

保险诈骗罪，有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产。

1、投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

2、投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；

3、投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；

4、投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；

5、投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。

（二）《保险法》第一百七十四条规定

投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗，尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚：

1、投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

2、编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的；

3、故意造成保险事故，骗取保险金的。

保险事故的鉴定人、评估人、证明人故意提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗提供条件的，依照前款规定给予处罚。