【鹊华•百家】除寒热转枢机的柴胡

柴胡一直是很有人气的中医临床常用药。我粗略统计CNKI数据库中以“柴胡”为主题的科技论文，仅2021年相关临床与药理研究等即有1079篇之多。而且其临床应用也已大大超出治疗外感热病、流感高热、呼吸系统炎症性病变等范畴，广泛用于急性阑尾炎、胆汁反流性胃炎、燥热便秘、胃前癌变与肝癌等消化系统病变，胸痹心痛、失眠心悸、早期高血压与动脉硬化、中风后抑郁等心脑血管与神经精神系统疾病，以及糖尿病、亚急性甲状腺炎、代谢性综合征、淋巴瘤、过敏性皮肤病，妇科月经不调、绝经期综合征等等。
　　溯源经典，重温《神农本草经》论述：柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”从《本经》中我们可以看到，此时柴胡的功效大致可分为二，即：去寒热邪气与除心腹郁滞。而其中“主心腹”“去肠胃中结气，饮食积聚”等，又是《本经》的论述重点。其后的《名医别录》也称柴胡“除伤寒心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五脏间游气，大肠停积，水胀，及湿痹拘挛。”医圣张仲景“勤求古训，博采众方”，其经方传为后世经典。从中医药学的历史沿革来看，张仲景撰用《素问》《胎胪药录》等而为《伤寒杂病论》，其用药宗法于《本经》时代药学理论。正如徐灵胎所言：张仲景诸方“其用药之义，与《本经》吻合无间，审病施方，应验如响。”以《伤寒论》中小柴胡汤为例，可以体现出《本经》柴胡功效在经方中的实际应用。
　　《伤寒论》应用小柴胡汤共计18条，其中太阳病篇12条（其余散在于阳明病篇2条，少阳病篇与少阴病篇、厥阴病篇、阴阳易篇各1条）。略少于有15条应用的太阳病主方桂枝汤，而明显高于仅有7条方证的太阳病要方麻黄汤。太阳病中小柴胡汤证，最具代表性的当属第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”此条文全面论述了小柴胡汤四大主症与七个或然证以及加减用药等。其主治病症中除了首症“往来寒热”外，“胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕”等，占据大量篇幅，从体例及症状论述上与《本经》高度吻合。而且，在《伤寒论》应用小柴胡汤的18条经文中，具有“寒热”或“发热”症状者14条，“胸满胁痛”或“胸胁苦满”者13条，两组症状在柴胡证中居于最高频率。与《本经》中柴胡去寒热邪气、除心腹郁滞两类主证完全相同。因此，认识柴胡功效特点要牢牢把握“除寒热，转枢机”这一要点。
　　柴胡“除寒热”的应用，自《本经》主“寒热邪气”，《名医别录》“除伤寒心下烦热”以来，历代本草多有论述。汉代名医张仲景善用柴胡治伤寒，并创制了柴胡系列方。后世对于柴胡除寒热功效进一步发挥，不仅用治伤寒，而且成为温病时疾的常用药物。《药性论》言柴胡“主时疾内外热不解，单煮服良”，《日华子本草》言其主“天行温疾，热狂乏绝”，《开宝本草》言“后人治寒热，此为最要之药”等等。柴胡轻扬疏散，透中有清，有良好的疏解泄热功效，对半表半里之邪亦有很好的透解作用，故可广泛应用于多种外感热病，此等均为常识。
　　柴胡“转枢机”，以《本经》之言即是“去肠胃中结气，饮食积聚”和“推陈致新”，亦即疏达中焦肝胆、脾胃气机升降之枢。《神农本草经百种录》曰：“柴胡肠胃之药也。观经中所言治效，皆主肠胃，以其气味轻清，能于顽土中疏理滞气，故其功如此。”因此，从柴胡的药效特点来理解柴胡汤证“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”“腹中痛，或胁下痞硬”的病机特点，就更加顺理成章。也正是由于此，小柴胡汤不仅用治太阳病柴胡证（这一点我曾著文《论太阳柴胡证与柴胡汤法》，不再赘述），而且用治“阳明病，发潮热，大便溏......胸胁满不去者”“阳明病，胁下硬满，不大便而呕”或“腹都满，胁下及心痛，久按之气不通”；《金匮要略》也有“大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”，其机理就是“转枢机”，以使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。故而张锡纯《医学衷中参西录》称“柴胡实亦为阳明胃腑之药而兼治少阳尔”，并载治疗胁痛便秘医案：“医者投以大承气汤，大便未通而转为胁下严重疼痛，故处方金铃泻肝汤加柴胡、胆草，患者服下须臾大便通。”近日看到李崧、刘桂荣老师论文《张志远应用柴胡经验》，张老认为柴胡升降二性共存，其通降之性可利小便、调月经。临证常用大剂量柴胡（30g以上）治疗闭经，也是对柴胡通降作用的巧妙运用。
　　我也喜欢用柴胡剂治疗腹胀便秘病症。曾治疗一老年焦虑症患者，便秘十余日，甚至“已记不清上次大便是在什么时候了”。伴有失眠烦躁，消瘦乏力，腹胀如鼓。急施以大柴胡汤，二剂而得便下盈盆，诸症缓解；后改方四逆散合枳术汤缓缓调之，其大便基本维持在二、三日一解，烦躁焦虑等病症日渐好转。对于四逆散，有临床报道用治“肠易激综合征”、大便干稀不调，以及气滞便秘者均有良好疗效。以柴胡为主组方治疗多种过敏性疾病，也常有出奇效果。临床研究表明，小柴胡汤加减治疗过敏性哮喘、咳嗽变异性哮喘，与西药治疗组相比具有“效率高、复发率低、安全性高，能够明显改善肺功能”等优势。我治疗感冒后咳喘迁延不已或风邪久咳，常以小柴胡加减法：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”，根据寒热取舍干姜，或视情加杏仁、苏叶、诃子等，常可收到良好效果。