职教中心返校学生健康登记表

姓名

性别

身份

证号

现所在地

第一针疫苗

接种时间

第二针疫苗

接种时间

监护人姓名

联系电话

健　　康　　状　　况　　记　　录

时　间

体温（℃）

测量地点

健康状况

健康码是否为绿码

是否到过中高风险区或接触中高风险区人员

监护人

早

晚

本人

同住人员

8月17日

8月18日

8月19日

8月20日

8月21日

8月22日

8月23日

8月24日

8月25日

8月26日

8月27日

8月28日

8月29日

8月30日

本人承诺：

1.身体健康，无发热等异常状况，积极完成疫苗接种；

2.本人及家属近14天内未离开过本市，未与中、高风险地区来、返人员接触；

3.未接触过新冠病毒感染的肺炎确诊病例或疑似病例；

4.未接触过正在居家隔离或居家医学观察的人员；

5.承诺以上情况属实，若有不实，本人愿意承担相应法律责任。进入校园后，主动佩戴好口罩做好健康防护，如有不适，及时报告。

        学生本人签名：               监护人签字：

                                          年    月     日